临床表现
临床表现:潜伏期可长达数年至数十年,水痘病史可有可无。带状疱疹发病前常有诱因,如受寒、发热、疲劳、精神紧张、创伤、X线照射、使用免疫抑制剂、器官移植、患恶性肿瘤,病后虚弱,或机体免疫力下降等情况。发病初期,患者常先有局部皮肤感觉异常、痛觉过敏、针刺感、烧灼感、蚁走感等,局部淋巴结亦可肿痛。部分患者同时伴有轻微发热,乏力、
头痛等全身症状。2~4天内开始发疹,发疹的部位往往在局部皮肤感觉异常处。最初表现为红斑,数小时内转为丘疹,继而变成水疱。水疱约绿豆大小、表面光滑,疱壁透明、厚而紧张,周围绕以红晕。数个或更多的水痘组成簇状,数簇可汇聚成小片,簇间皮肤正常。水疱成批发生,甚至可彼此相连类似绞股珍珠串,沿周围神经的走向分布成带状。带状疱疹的发疹以胸腰部位为多见。皮疹多数局限于身体一侧,不超越身体正中线;偶尔有双侧分布者。5~8天后水疱内容物稍显浑浊,或部分破溃,局部糜烂渗液,最后干燥结痂。第2周痂皮脱落,一般不留瘢痕,或暂时留存淡红的色斑或色素沉着,日久亦可消退。以皮肤损害计算,病程约为2~4周。黏膜带状疱疹可累及眼、口腔、阴道及膀胱黏膜,导致相应的症状。神经痛为带状疱疹的一大特点,疼痛性质呈持续性烧
灼痛或针刺样,年龄越大疼痛越重,多数患者诉称疼痛达到难以忍受的程度。出血坏死型疼痛往往更是严重。与此相反,儿童患者则疼痛轻微。根据受累神经的不同,带状疱疹有不同的临床表现。由于肋间神经受累的频率较多,约占60%,故胸部皮肤带状疱疹临床上最为多见。皮肤损害从胸背部后上方向前下方延伸,通常位于第一胸椎下方,前接胸骨,后临脊椎,最低者可近腰椎,止于正中线;一般占两三个以上肋间神经的分布区,偶有对称性或同时侵犯多个神经分布区者。此外,臂部及腹部皮肤等亦可发生带状疱疹。面神经及三叉神经受累则表现为面部带状疱疹、眼部带状疱疹、头部带状疱疹。面部带状疱疹多发生于一侧,包括面颊、鼻唇及颏部。若膝状神经节被侵犯,面神经的运动和感觉纤维受累,可出现
面瘫、耳痛和疱疹三联症状,称为Ramssey-Hunt综合征。眼部带状疱疹系由三叉神经第一支受累而引起,常与面部带状疱疹并发。眼部带状疱疹表现为结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎。角膜疱疹溃破形成溃疡可引起失明,或引起第三、四、六对脑神经
麻痹,引起眼外肌
瘫痪及虹膜
麻痹;若继发细菌感染则可致全眼球炎、
脑膜炎,甚至死亡。
鉴别诊断
鉴别诊断:本病有时需与单纯疱疹鉴别,后者好发于皮肤与黏膜交接处,分布无一定规律,水疱较小易破,疼痛不著,多见于发热(尤其高热)病的过程中,常易复发。
偶尔也有与
接触性皮炎混淆的,但后者有接触史,皮疹与神经分布无关,自觉烧灼、剧痒,无神经痛。
在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中,神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及
急性阑尾炎等急腹症,需加注意。单纯疱疹通常有在同一部位,有多次复发的病史,而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV抗原或DNA是鉴别诊断唯一可靠的方法。
预防
预防:一切1~14岁儿童和某些成人,皆应建议接种水痘减毒活疫苗。儿童只须1剂;成人应予2剂,间隔至少2月。多数成人(包括病史阳性者)对水痘皆已免疫。接触儿童的医护和教学人员、出国旅游者、军人和产后妇女,都应作免疫处理。
水痘疫苗极为安全有效。纵有“突破”,病情一般亦甚轻微。有些疫苗接种后发生皮疹,接触时可能发生疫苗病毒蔓延。对那些可能接触妊妇和免疫机能障碍者的人,预防接种时要提醒他们倍加小心。免疫机能障碍者不应作预防接种。
医务人员免疫的加强,群体中疫苗应用的增多,预计将使院内感染的风险减少。但接触带状疱疹后的人,仍然存在问题。有些已获免疫的工作人员,可能发生水痘,从而有可能感染他人。发生水痘的病人,尽可能收入负压室内,严加隔离。对水痘易感但又不能出院的病人,应隔离到接触后10~20天。对病人群体,筛检易感性可用胶乳凝集试验。但此试验对疫苗保护作用的预测实不可靠。有些易感者,特别是免疫机能障碍者,应以水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)作被动免疫。接触后第7天,应考虑口服阿昔洛韦,共服7天。此举可使已有过接触的儿童,不致发病。
免疫血清球蛋白不能预防水痘。须用巨量才能收到明显效果。如须防止发病或使病情减轻,应用VZIG,选择对象是:①易感者。②发生有合并症水痘的风险甚大。③已有明显接触。任何人如符合前两条,有过居家接触,应作预防处置。除居家情况外,其他类型接触往往很难判定其亲密程度。对此参考美国儿科学会或疾控中心制定的指导原则,当有助益。
应作高危病人对待的情况是:①由于其他疾病或免疫抑制治疗而处于免疫机能障碍状态。②产前5天内或产后2天内发生水痘的妇女所生婴儿。③某些
早产儿。④骨髓移植受体(无论易感性如何)。⑤某些成人。
无论成人还是儿童,水痘病史一般都是可靠的。病史阴性的儿童,一般皆为易感者。病史阴性的成人,血清学测试甚为实用,但不能以此而推迟VZIG的应用。接触后,应尽快给予VZIG,因为迟至96h以后应用,即无效验。